【病気やけがで働けないときは傷病手当金が給付されます】

被保険者が業務外での病気やけがの療養で会社を休み、給与が支給されないときは、生活を保障する目的で健康保険から一定の金額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。傷病手当金の支給を受けるには、次の3つの条件をすべて満たしていることが必要です。

※交通事故など、傷病の原因に相手が存在する場合は、相手方の補償が優先されます。
※傷病手当金は、会社を休んで治療の必要があるという医師の意見を参考にして、健保組合が認めた場合に支給されるものです。会社を病欠として休んでいても、健保組合が労務不能と認めない場合は支給されません。

1. 業務と無関係の病気やけがで、医師の指示により病院または自宅で療養している
2. 仕事につけない状態である
3. 連続した3日を含み4日以上会社を休んでいる
   ※3日間は待期期間として支給されません。
   ※申請時には、待期期間を含めた労務不能期間を記入してください。

【支給期間は通算1年6カ月】

傷病手当金の支給期間は、同一の病気やけがで支給を始めた日から1年6カ月間です。出勤等で不支給期間がある場合は、その分の期間を延長し、通算して1年6カ月まで支給を受けられます（令和2年7月2日以降に支給が開始された場合）。
※障害基礎年金、障害厚生年金などを受給しているときは、傷病手当金は支給されません。ただし年金の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

支給額*は、仕事を休んだ日1日につき、直近12カ月の平均標準報酬月額の30分の1（標準報酬日額）の3分の2に相当する額です。

*被保険者期間が12カ月以上ある場合。12カ月に満たない場合は別途計算。

書類提出上の注意
●A3用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健保に直接ではなく、会社の担当者に提出してください。
任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。

傷病手当金は生活の保障をするための給付ですので、原則1ヵ月ごとに請求してください。

柔道整復師（接骨院・整骨院）の場合

業務上災害以外・通勤災害以外の外傷性が明らかな傷病で、柔道整復師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

健康保険が使える場合

1. 骨折、不全骨折、脱きゅう（応急手当を除き医師の同意が必要）
2. 打撲、捻挫、出血していない肉離れ

健康保険が使えない場合

1. 日常生活における単なる疲れ、肩こりなど
2. スポーツなどによる肉体疲労など。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
3. 病気（リウマチ、五十肩、関節炎、腰椎椎間板ヘルニアなど）からくる痛みやこり
4. 脳疾患後遺症などの慢性病
5. 症状の改善がみられない長期の施術（腰部捻挫など）
6. 原因不明の痛みや違和感、以前負傷した箇所の痛み。過去の交通事故等による後遺症
7. 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
8. 同時期に外科、整形外科などで治療を受けている負傷箇所

柔道整復師にかかった場合、本来は療養費払いとして、患者はいったん医療費を全額自己負担し、あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けます。

ただし、柔道整復師が、地方厚生（支）局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、通常の保険治療と同様に、一部自己負担のみで治療を受けることができます。
署名、押印の決まり
受領委任をするためには、患者は治療後に、施術内容、負傷原因、負傷名、受療した日数、金額について記載された「療養費支給申請書」に、記載内容をよく確認したうえで署名する必要があります。
内容について問い合わせがあることも

接骨院・整骨院では、すべての施術に保険がきくわけではありません。健康保険組合では、柔道整復師関係の医療費適正化のため、接骨院等にかかった一部の皆様に負傷原因等のご照会をさせていただいております。事務委託先の会社【株式会社　大正オーディット】から照会があった場合はご協力をお願いいたします。また、領収書などは捨てずに保管しておいてください。

はり、きゅうの場合

医師の同意書の交付を受けて、神経痛やリウマチ、五十肩、腰痛症など慢性的な痛みのある病気で、鍼灸師の施術を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

あんま・マッサージを受けた場合

医師の同意書の交付を受けて、筋マヒや関節拘縮などで医療上マッサージを必要とする症例に限り、健康保険の給付が受けられます。

単なる肩こり、腰痛などのような症状で受療した場合には、健康保険で受けられず、自費診療となります。

療養費払いの注意

はり、きゅう、あんま・マッサージを受けた場合は、療養費払いとなります。柔道整復師のような受領委任払いはできません。施術時にいったん全額支払い、後日、健康保険組合に療養費支給の申請をしてください。

提出書類

1. ①療養費支給申請書
2. ②（はり・きゅう用）領収（施術）明細書
3. ③領収書（原本）
4. ④保険医の同意書
   ※継続して治療を受けるときは、６ヶ月に一度必ず再同意が必須
5. ⑤【該当者のみ】1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
   ※平成29年7月以降の施術分から

【書類提出上の注意】

• 療養費の支給申請は、その費用を支払った日の翌日から2年以内に行ってください。
• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• 書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

※任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。

移送に要した費用の領収書（原本）（経路の記載があるもの）

※事実確認のため上記以外の書類を提出していただく場合もあります。

【移送費支給事例】

1. 負傷した患者が災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合。
2. 離島等で疾病にかかり、または負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか、または著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合。
3. 移動困難な患者であって、患者の症状から見て、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合。
4. 骨髄摂取を行う医師を派遣した場合および摂取した骨髄を搬送した場合。

【不支給事例】

1. 近くに十分な治療を受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院へ移送する場合。
2. 症状が安定したので、急性期病院から療養型病院への転院を医師に勧められた場合。
3. 旅行先・出張先等で入院し、治療を受けた後、自宅近くの病院へ移送する場合。
4. 自宅から通院するためにかかる交通費。

書類提出上の注意
●療養費の支給申請は、その費用を支払った日の翌日から2年以内に行ってください。
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
※任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。

高額療養費の特例（負担軽減措置）
高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならない病気については、厚生労働大臣によって「特定疾病」として認定され、医療機関に支払う自己負担限度額は1ヵ月10,000円（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は20,000円）でよいことになっています。次の特定疾病に該当した場合に、申請手続きをすることで、特例措置が受けられます。会社の健保担当者に申し出て、指示に従ってください。

対象となる特定疾病
1.人工透析を受けている慢性腎不全
2.血友病
3.抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）

特定疾病による特例の手続き
1.「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に提出
2.健保組合から「特定疾病療養受療証」の交付を受ける
3.「特定疾病療養受療証」を保険証とあわせて医療機関の窓口に提出
※申請書は速やかにご提出ください。