医療費を全額立替えた
医療費を全額立替えた
申請書類
書類提出上の注意
●療養費の支給申請は、その費用を支払った日の翌日から2年以内に行ってください。
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
●書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。
※任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。
記入見本
※療養費支給申請書 記入見本（医療費の場合）記入見本（PDF）
※療養費支給申請書 記入見本（コルセットの場合）記入見本（PDF）
※療養費支給申請書 記入見本（はり・きゅうの場合）記入見本（PDF）
※療養費支給申請書 記入見本（あんま・マッサージの場合）記入見本（PDF）
療養費支給申請書
領収（診療）明細書（必要な場合のみ添付）
（はり・きゅう用）領収（施術）明細書 ※必ず添付 2024年10月更新
（はり・きゅう用）1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書