Q&A

扶養認定について

保険料について

健康保険証について

医療費について

給付について

介護保険について

任意継続被保険者について

健診について

特定保健指導について

婦人科について

インフルエンザ予防接種について

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?
パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。
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別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?
別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、仕送りなどによって、生活費を賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません(被扶養者の収入以上の仕送りが必要)。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満かつ被保険者の収入の2分の1未満であることが必要です。
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年収120万円以上130万円未満の妻は被扶養者になれますか?
健保組合では、認定の可否について口頭での回答は致しかねます。必要な添付書類をつけて、被扶養者異動届のご提出をお願いします。俗に言う健康保険の年収130万要件は、多くの判断基準の中の一つでしかありません。この条件に当てはまっているから被扶養者になれるのではなく、この条件に当てはまり、さらに、主たる生計維持費が被保険者から援助されていることが立証されれば、被扶養者と認められます。
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保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。
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現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか?
被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。
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健康保険証について

退職しましたが、被保険者証はいつまでに返せばよいですか?
退職の翌日から被保険者の資格はありませんので、被保険者証は退職日の翌日以降、速やかに事業主に返却してください。なお、退職日の翌日以降、被保険者証を使用した場合は、後日、医療費等を返還していただくことになりますのでご注意ください。
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医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
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高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
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病院で多額の医療費を支払い「高額療養費の申請手続きをしてください」と言われましたがどうすればよいですか?
高額療養費、付加給付費については原則自動払いなので申請の必要はありません。
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手術をすることになりました。医療費が高額になりそうですが、限度額適用認定証はいつ健保組合に申請したらよいですか?
入院がわかったら、すぐに会社の健保担当者に申請してください。
健康保険限度額適用認定証は、受付した月の1日から有効なものとして発行いたします(前月分から必要な場合は、その旨をお知らせください)。
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給付について

療養費

保険証が手続き中で手元にありません。どうすればよいですか?
健康保険の加入手続中で、保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、健康保険の範囲内で療養費として請求することができます。いったん窓口で全額を立替えて支払った場合、必ず「(受診者ご本人名義の)領収書」 を受け取ってください。別途精算する際に、証拠書類として必要となります。
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健保の資格を取得後であるにもかかわらず、以前の健保組合の被保険者証を使用してしまい、以前の健保組合から診療費用の請求がきました。どうしたらよいですか?
請求された費用を支払った後、以前の健保組合から交付される領収書(原本)と診療報酬明細書(開封しない)を療養費支給申請書に添付のうえ、当健保組合に申請してください。
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出産関係

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?
被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4,000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4,000万円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。
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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか?
複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。
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出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか?
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。
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健保の資格を喪失後に、出産しました。出産育児一時金は申請できますか?
被保険者であった期間が1年以上あり、被保険者の資格喪失後6ヵ月以内の出産であるときは当健保組合に申請できます。但し、当健保組合に申請した場合は、現在加入している健康保険組合等に重複して申請することはできません。 なお、被扶養者(家族)の方については支給(申請)対象になりません。
付加金は支給されません。
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死亡したとき

被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか?
被保険者がなくなったとき、請求方法が2通りあります。

埋葬料

葬儀を行った家族(被保険者により扶養されていた遺族)が受け取ることができます。
「被保険者により扶養されていた遺族」とは被扶養者の範囲に限られません。被保険者本人の死亡時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

埋葬費

被保険者と生計維持関係があった家族等がいない場合、埋葬に要した費用を支払った者が゙受け取ることができるもの。

支給額は、「埋葬料」が一律5万円。「埋葬費」は5万円の範囲内で埋葬に要した費用。

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共働きの夫婦について、夫(被保険者)が死亡した際、被扶養者でない妻に対して埋葬料は支給されますか?
埋葬料は故人に生計の一部分でも頼っていた人に支給されるものです。共働きの場合は、互いに生計を維持しあったと考えられますから、埋葬費ではなく埋葬料が支給されます。
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柔道整復師等の施術

持病の肩や腰の痛みが慢性化して取れない場合、整骨院・接骨院(柔道整復師)にかかれますか?
負傷日がはっきりしない原因不明の肩や腰の痛みに対する施術は、健康保険の対象外ですので、整骨院・接骨院での施術は全額自己負担になります。
なお、痛みの違和感が長くとれない場合は、重大な疾患(内科的疾患)を見落としている場合もありますので、医師の診断をうけましょう。
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数年前に治ったところが痛み出したが、健康保険でかかれますか?
以前に負傷し治ったところが自然に痛み出したもの、交通事故の後遺症や脳疾患後遺症などの慢性病、症状の改善が見られない漫然とした施術は、健康保険の対象にはなりません。
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その他

給付金はいつ支払われますか?

療養費、出産育児一時金等

原則として25日までに健康保険組合に到着した申請書について治療内容を審査し、支給額を決定した後、翌月の25日払いとなります。

高額療養費・付加金

健康保険組合に到着した病院からの医療費の請求書について治療内容を審査し、支給額を決定した後、25日払いとなります(受診月より最短で3ヵ月後)。

給付の申請期限はいつまでですか?
保険給付の消滅時効は2年となっています。時効の起算日については、健保HP「健康保険のしくみ>保険給付の時効」を参照ください。
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介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?
本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。
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介護保険の被保険者について教えてください。
市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。
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介護保険の被保険者になると、何か届出が必要ですか?
40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届出は必要ありません。但し、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届出(介護保険適用除外等届)が必要です。
【適用除外】
・国内に住所を持たない人(海外勤務者)
・在留資格または在留見込期間1年未満の短期滞在の外国人
・身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者

注: 40歳になる前に海外勤務となった人は、現地(海外)で40歳になれば、そのとき(誕生日の前日)から適用除外者に該当しますのでご注意ください。

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任意継続被保険者について

保険証が送付されるまでに病院に行きたいのですが医療費の精算はどうなりますか?
かかりつけの病院の場合には、窓口に「任意継続へ切替中」と伝えた上で、診察券で受診出来るようにお願いしてみてください。出来ない場合は、病院の指示に従っていったん全額の支払いを済ませてください。
受診した月内に、改めて任意継続の新証を窓口に提示し直せば、ほとんどの場合は、保険診療の自己負担部分以外の金額を窓口で払い戻してもらえます。新証が到着したら、受診月を超えないうちにまず窓口で精算するよう、おすすめいたします。
後日改めて新証を提示しても窓口で精算できなかった場合は、「療養費支給申請書」に立替えた医療費分の「領収書」を添付して申請してください。
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納付期日当日に手続きをしたが、手続きの時間が遅くて“翌日扱い”にされてしまい、結果的に期日までに入金ができなかった場合も、資格を失うのですか?
保険料の入金日は送金した日ではなく、健保組合へ着金した日で判定します。
一般的に金融機関では、窓口でもATMでも午後2時以降の振込み手続き依頼を翌営業日の取扱い分として処理しますので、充分な注意が必要です。
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任意継続を加入期間の途中に脱退した場合、前納した保険料は払い戻されますか?
法令で定める任意継続における“期間途中の被保険者資格喪失”要件のうち、再就職し他の社会保険被保険者資格を取得した場合と本人死亡の場合は、前納保険料の払い戻し対象となります。

注: 家族の扶養に入る、国民健康保険へ切替える等は法令で定める脱退(資格喪失)要件に該当しないため、保険料を納付いただいている期間の途中脱退はできません。
従って、前納保険料も還付できませんので、ご注意ください。

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現在、任意継続被保険者として退職後も継続加入していますが、来月から就職することが決まり脱退したいのですが、どのようにすればよろしいでしょうか?
就職による場合は、任意継続保険者の資格喪失要件に該当しますので任意継続の保険証と再就職先の保険証(写し)を健保組合まで送付してください。
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健診について

妻がパート先で定期健診を受診していますが、がん検診の補助は受けられますか?
対象:被扶養者(20歳以上)
被扶養者である妻(配偶者)が勤務先の定期健診を受診した場合・・・
●婦人科検診(乳がん・子宮がん検査)
勤務先での定期健診の結果表(特定健診項目を全て含む)を補助金請求の際に、一緒に提出すると補助が受けられます。
※30歳未満の方は、定期健診結果の提出不要です。
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●単独がん検診(大腸がん・腹部超音波・胃がん)
けんぽ共同健診でオプション選択しないと補助が受けられません。
けんぽ共同健診をご利用ください。
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妻が婦人科検診だけ受診したいと言っていますが、補助はありますか?
対象:被扶養者(20歳以上)
年齢によって条件、金額が異なります。
20~34歳の方 4,000円
35歳以上の方 8,000円
ただし、30歳以上の被扶養者である配偶者は、特定健診項目を含む基本健診の結果表がなければ婦人科検診の補助は出ません。
単独がん検診・3点セット検診が受診できる契約健診機関は、人間ドックの契約健診機関であればどこでも受診可能ですか?
対象:被保険者(35歳以上)
人間ドックの契約健診機関すべてで単独がん検診が受診できるわけではありません。
単独がん検診・3点セット検診の契約健診機関は、健保ホームページよりご確認いただけます。
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生活習慣病健診ってなんですか?
対象:被保険者(35歳以上)
今までの成人病健診です。
人間ドックより検査項目は少なくなりますが、健保推奨のがん検査(胃がん検査+大腸がん検査+腹部超音波検査)が含まれており、料金も人間ドックより安くなります。
人間ドックを受診して、単独がん検診や3点セット検診を受診しても良いのでしょうか?
対象:被保険者(35歳以上)
人間ドック・生活習慣病健診の検査項目には、胃がん検査、大腸がん検査、腹部超音波検査が含まれております。重複受診は出来ません。
人間ドック、生活習慣病健診、単独がん検診、3点セット検診の補助は、いずれか1つの健診(検診)を年度1回だけです。
なお、単独がん検診を選択の場合は、各検査(胃がん検査、大腸がん検査、腹部超音波検査)を年度1回ずつ補助します。
私は、32歳で昨年も人間ドックを受診しました。平成29年度(2017年度)は、補助がでますか?
対象:被保険者
補助対象外です。
平成29年度(2017年度)より人間ドック、生活習慣病健診、単独がん検診、3点セット検診の補助対象は、35歳以上です。
人間ドックの補助は、いつからいつまでですか?補助対象期間を知りたいです。
対象:被保険者(35歳以上)
健保年度は、4月1日~翌年3月31日迄です。年度内いつでも補助が受けられます。
(平成29年度(2017年度)は、会社によって受診期限が決められている場合がありますので、会社にご確認ください。)
平成30年度(2018年度)以降も人間ドックを受診した場合は、補助がでますか?
対象:被保険者(35歳以上)
平成30年度(2018年度)以降も人間ドックの補助は継続します。
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人間ドックの補助が下がるが、自己負担額はどのくらい増えますか?また、人間ドック以外の補助はありますか?
対象:被保険者(35歳以上)
各健診の自己負担額は、健保ホームページよりご確認いただけます。
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■コース選択シミュレーション(平均額)
平成28年度(2016年度):
①人間ドック
人間ドック料金:41,000円 
自己負担額:7,790円(健診料の81%上限33,000円)

②生活習慣病健診
生活習慣病健診料金:30,000円
自己負担額:5,700円(健診料の81%上限33,000円)

平成29年度(2017年度):
①人間ドック
人間ドック料金:41,000円  自己負担額:21,000円(上限20,000円の実費補助)

②生活習慣病健診
生活習慣病健診料金:30,000円 
自己負担額:10,000円(上限20,000円の実費補助)

③定期健康診断+契約健診機関で3セット検診受診
3点セット料金:20,000円(定期健康診断は、会社で全額負担)
自己負担額:0円(上限20,000円の実費補助)
平成29年度(2017年度)以降も妻と一緒に人間ドックを受診したいが、補助はどうなりますか?
対象:被保険者(35歳以上)/被扶養者(30歳以上)
平成29年度(2017年度)より被扶養者である妻は、人間ドックの補助がなくなります

被保険者(本人)は、人間ドックの補助が継続しますが、補助対象者・補助額が変更します。
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被扶養者は、平成29年度(2017年度)から人間ドックの補助がなくなるため、人間ドックを受診したい場合は全額自己負担になります。
平成29年度(2017年度)からは、被扶養者(配偶者)向け「けんぽ共同健診」をご利用ください。
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被保険者は、「けんぽ共同健診」を利用できますか?
対象:被保険者(任意継続被保険者以外)
利用できません。
「けんぽ共同健診」を利用できるのは、30歳以上の被扶養者である配偶者、任意継続被保険者及び被扶養者である配偶者です。
プライバシーが守られるか心配です。大丈夫ですか?
キユーピー・アヲハタ健康保険組合は、法律に基づき、「個人情報保護法」を遵守しています。また、事業主・委託先業者も同様です。
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特定保健指導について

誰が受けられるのですか?
健診の結果と、健診の際の質問票の内容でリスクによってグループわけをし、メタボ該当者の『積極的支援レベル』、メタボ予備軍の『動機づけ支援レベル』になった人が対象になります。キユーピー・アヲハタ健康保険組合では、被保険者に対しては平成20年度に東京の一部のエリアでスタートし、24年度に全国展開しています。被扶養者は、一部の人間ドックの医療機関で、ドックの結果説明後に特定保健指導を受けられます。
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健診でメタボと診断された人は必ず保健指導を受けないといけないのですか?
対象者として選ばれた方には基本的に全員参加をお願いしています。生活習慣を見直す機会になりますので、是非積極的にご参加ください。今年度の保健指導対象者にならなくても、じゃあ何もしなくてもいい!と放っておかず、健診を受けたのを機会に、お酒や間食を減らす、油物を控える、禁煙、週に何回か運動する、こまめに歩くようにするなど、自分でできることを実行してみてください。
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誰から指導を受けるのですか?
国の決めた保健指導者は、医師、保健師、管理栄養士、看護師等となっています。キユーピー・アヲハタ健康保険組合では、外部の保健指導会社に業務委託しています。その会社の保健師または管理栄養士から保健指導を受けることになります。
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いつ、どこで受けられるのですか?
外部の保健指導会社への委託の場合、年3回の時期にわけて実施しています。対象者には、健診結果が出て数ヵ月以内に、各事業所経由で通知します。最初に行う面談は、基本的には勤務時間内で1人当たり30分程度、場所は事業所内の会議室、応接室等、プライバシーを守れる個室になります。また、一部の人間ドックの医療機関では、ドックの結果説明後に特定保健指導を受けられます。『積極的支援』は最初の面談のあと、電話、メール、手紙によるフォローが数回あります。
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今まで産業医の先生や看護師さんから受けていた保健指導はなくなるのですか?
産業医の先生や看護師さんによる保健指導は、仕事をする上で問題になる点や心の悩み、健康全般に関するフォローを行っており、今後も継続します。新しい保健指導は、メタボリックシンドローム対象者と予備軍の人だけが対象になります。今の生活習慣で改善できる目標を、実行する人自身が決め、続けていけるように支援します。
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自分にとって保健指導はメリットがありますか?
メタボリックシンドロームは、ほとんど自覚症状がないまま動脈硬化が進み、心筋梗塞や脳梗塞など怖い病気につながります。自覚症状がないからといって放っておかず、早めに予防することが大切です。生活習慣を改善し、メタボリックシンドロームの元になっている内臓脂肪を減らすことで、心筋梗塞などのリスクを減らし健康な生活を送ることが期待できます。 キユーピー・アヲハタ健康保険組合では、ヘルスアップキャンペーンも行っています。是非ご参加いただき、ご自分の健康度アップにお役立てください。
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受けるのに費用はかかりますか?
健康保険組合実施の特定保健指導については個人負担金はありません。費用は健康保険組合が負担します。
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プライバシーが守られるか心配です。大丈夫ですか?
特定健診と同様です。保健指導を行う医師、保健師、管理栄養士、看護師等には、守秘義務があります。また、話の内容が外に漏れないような環境で面談ができるように、最大限配慮致します。
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婦人科について

人間ドックと別に婦人科を受けたいのですが、補助はでますか?
人間ドック、成人病、(株)LSIメディエンスの特定健診、基本健診の場合は婦人科も一緒に受診しないと補助の対象になりません。
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事業所での定期健診を受けたのですが、他で婦人科を受けても補助は出ますか?
定期健診の場合は、一緒に婦人科を受けることができません。そのため定期健診の場合は補助の対象になります(ただし、30歳以上)。
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人間ドックと一緒に婦人科を受診する予定だったが、体調が悪く別の日に受けることにしました。この場合の補助は出ますか?
はい。その場合は補助金の対象とします。あくまでも同じ病院に限ります。契約健診機関の場合:人間ドックと一緒の請求書にしてもらってください。契約健診機関以外の場合:領収書をもらって、人間ドックと一緒に補助金請求してください。
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契約健診機関以外で婦人科を受けたのですが、領収書は人間ドックだけしか書いていませんが、婦人科の補助は出ますか?
婦人科の料金が明記していない場合は、人間ドックだけの補助しか対象となりません。
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基本健診(人間ドック、成人病健診、定期健診、(株)LSIメディエンスの特定健診、基本健診)を受けずに婦人科だけを受けたいのですが、補助は出ますか?
申し訳ありませんが、原則として基本健診と一緒に受診しない場合はには補助はありません。ただし、定期健診の場合は同時に婦人科を受診できませんので補助の対象とします。
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インフルエンザ予防接種について

領収書に予防接種・保険外金額・自費などの記載しかないが補助金申請できますか?
インフルエンザ予防接種と判断出来ませんので発行元で「インフルエンザ予防接種代」と記載してもらってください。
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医療費控除に使いたいので領収書原本を返却してもらえますか?
原本は返却できませんのでご了承ください。医療費控除の対象は、医師等による診療や治療に必要な費用等とされており、インフルエンザ予防接種の費用は、通常医療費控除の対象とはなりません。
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接種当日、問診後に医師の判断で接種できなかった場合でも費用が発生しました。この場合でも補助を受けることはできますか?
補助については、予防接種を受けた費用を対象としており、この場合は補助の対象となりません。
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