申請書類一覧

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。

保険証

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

「被扶養者(異動)届」と「被保険者氏名変更(訂正)届」は会社の健保担当者よりいただいてください。

被保険者証再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被保険者証滅失届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
ページトップへ

出産

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

受取代理用の書類は健保に直接提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

出産育児一時金請求書 書類(PDF)
本人の場合 記入見本(PDF)
家族の場合 記入見本(PDF)
出産育児一時金等支給請求書(受取代理用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
受取代理人変更届 書類(PDF)
出産育児一時金等受取代理申請取下書 書類(PDF)
出産手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
ページトップへ

病気・ケガ

「傷病手当金請求書」はA3用紙でプリントアウトして使用して ください。

傷病手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(PDF)
健康保険限度額適用標準負担減額認定申請書 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF)
医療費の場合 記入見本(PDF)
コルセットの場合 記入見本(PDF)
(はり・きゅう)療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
領収(施術)明細書(必ず添付)  書類(PDF)
(はりきゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 書類(PDF)
(あんま・マッサージ)療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
領収(施術)明細書(必ず添付)  書類(PDF)
(マッサージ用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書(海外) 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科)  書類(PDF)
特定疾病療養受療証交付申請書 書類(PDF)
第三者行為の傷病届 書類(PDF)
ページトップへ

埋葬

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

埋葬料(費)・付加金請求書 書類(PDF)
被保険者埋葬料の場合 記入見本(PDF)
被保険者埋葬費の場合 記入見本(PDF)
家族埋葬料の場合 記入見本(PDF)
ページトップへ

退職

任意継続被保険者資格取得申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
ページトップへ

健診【2020年度(令和2年度)】

契約医療機関 人間ドック・がん検診申込書
(契約医療機関で受診の人間ドック・生活習慣病健診等はこちら)
書類(PDF) 書類(エクセル)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用 書類(PDF)  
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書 書類(PDF)  
質問票 書類(PDF) 書類(エクセル)
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・明細書 書類(エクセル)  
ページトップへ

健診【2019年度(平成31年度)】

契約医療機関 人間ドック・がん検診申込書
(契約医療機関で受診の人間ドック・生活習慣病健診等はこちら)
書類(PDF) 書類(エクセル)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用 書類(PDF)  
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書 書類(PDF)  
質問票 書類(PDF) 書類(エクセル)
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・明細書 書類(エクセル)  
ページトップへ

健診【平成30年度】

(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用 書類(PDF)
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書 書類(PDF)
質問票 書類(PDF) 書類(エクセル)
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・明細書 書類(エクセル)
ページトップへ

インフルエンザ

インフルエンザ予防接種補助金請求書 書類(PDF)  
(会社担当者用)インフルエンザ予防接種補助金請求書 書類(エクセル)