申請書類一覧

書類提出上の注意受取代理人変更届

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

任意継続被保険者の方は健保に直接ご連絡ください。

保険証

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

「被扶養者(異動)届」と「被保険者氏名変更(訂正)届」は会社の健保担当者よりいただいてください。

被保険者証再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被保険者証滅失届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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出産

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

受取代理用の書類は健保に直接提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

出産育児一時金請求書 書類(PDF)
本人の場合 記入見本(PDF)
家族の場合 記入見本(PDF)
出産育児一時金等支給請求書(受取代理用) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金等受取代理人変更届 書類(PDF)
出産育児一時金等受取代理申請取下書 書類(PDF)
出産手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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病気・ケガ

「傷病手当金請求書」はA3用紙でプリントアウトして使用してください。

傷病手当金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(PDF)
健康保険限度額適用標準負担減額認定申請書 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF)
医療費の場合 記入見本(PDF)
コルセットの場合 記入見本(PDF)
(はり・きゅう)療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
領収(施術)明細書(必ず添付)  書類(PDF)
(はりきゅう用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 書類(PDF)
(あんま・マッサージ)療養費・療養付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
領収(施術)明細書(必ず添付)  書類(PDF)
(マッサージ用)1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書(海外) 書類(PDF)
療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科)  書類(PDF)
特定疾病療養受療証交付申請書 書類(PDF)
第三者行為の傷病届 書類(PDF)
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埋葬

書類は健保に直接ではなく、会社の健保担当者に提出してください。

添付する書類は、会社の健保担当者の指示に従い、提出してください。

イントラネットの「Jサポーター」の利用ができる方は、「Jサポーター」の「個人情報 申請」から入って届出を出して指示に従ってください。

埋葬料(費)請求書 書類(PDF)
被保険者埋葬料の場合 記入見本(PDF)
被保険者埋葬費の場合 記入見本(PDF)
家族埋葬料の場合 記入見本(PDF)
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退職

任意継続被保険者資格取得申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(就職してやめるとき)健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(やめたいとき)健康保険任意継続被保険者資格喪失届出書 書類(PDF)  
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健診【2022年度(令和4年度)】

受診期間は2022年4月1日~2023年3月31日です。

重複受診(受診期間中に同じ健診項目を2回以上受診すること)にご注意ください。

重複受診となった分は補助対象外です。全額自己負担になります。

会社の集団がん検診も1回にカウントされます。

契約医療機関 人間ドック・がん検診申込書
契約医療機関で受診の人間ドック・生活習慣病健診等はこちら
書類(PDF) 書類(エクセル)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用 書類(PDF)  
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書 書類(PDF)  
質問票 書類(PDF) 書類(エクセル)
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表 書類(エクセル)  

会社から団体でがん検診の補助金請求をする場合

『(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表』にてご請求ください。

その他詳細は、請求書に記載されている「提出する書類と注意事項」をご参照ください。

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健診【2021年度(令和3年度)】

受診期間は2021年4月1日~2022年3月31日です。

重複受診(受診期間中に同じ健診項目を2回以上受診すること)にご注意ください。

重複受診となった分は補助対象外です。全額自己負担になります。

会社の集団がん検診も1回にカウントされます。

契約医療機関 人間ドック・がん検診申込書
契約医療機関で受診の人間ドック・生活習慣病健診等はこちら
書類(PDF) 書類(エクセル)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
(契約外)人間ドック・がん検診補助金請求書 任継者用 書類(PDF)  
被扶養者(配偶者) 婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被扶養者(配偶者以外)健診補助金請求書 書類(PDF)  
質問票 書類(PDF) 書類(エクセル)
(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表 書類(エクセル)  

会社から団体で補助金を請求する場合

「(会社担当者用)がん検診補助金請求書・一覧表」にてご請求ください。

・紙で提出:がん検診補助金請求書、 領収書、結果表

・メールで提出:受診者一覧表

詳細は、請求書に記載されている「提出する書類と注意事項」をご参照ください。

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インフルエンザ

インフルエンザ予防接種補助金請求書 書類(PDF) 書類(エクセル) 書類(PDF)

会社から団体で補助金を請求する場合

2021年度から、インフルエンザ団体予防接種の補助金請求はケイ・システム(株)が一括して代行します。
健保へは直接請求しないようご注意ください。
請求方法の詳細はケイ・システム(株)へお問い合わせください。