高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが 限度額適用認定証についてはこちら

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被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

手続きに必要なもの

手続きは必要ありません。病院からの請求により、自動計算させていただきます。

限度額適用認定証が必要な方は、会社の担当者、または健康保険組合までご連絡ください。

お支払い方法

最短で3ヵ月後の25日に各会社の口座へお支払いします(在職者)。ご本人へのお支払い方法は会社によって異なります。

退職者の方は直接ご本人様口座へお振込みします。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

標準報酬月額 区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金(本人の付加金)
(窓口負担額-高額療養費)×0.5-10,000円(10,000円以上から支給、100円未満切捨て)
家族療養費付加金(家族の付加金)
(窓口負担額-高額療養費)×0.5-10,000円(10,000円以上から支給、100円未満切捨て)
世帯合算高額療養付加金
(窓口負担額-高額療養費)×0.5-10,000円×合算した件数(10,000円以上から支給、100円未満切捨て)

健康保険限度額適用認定証について

健康保険限度額適用認定証の交付

70歳未満の方が入院や通院で、医療費が高額になった場合、限度額適用認定証を病院に提示することで窓口負担額を自己負担限度額までに止めることができます。

(但し、食事代の標準負担額や保険外の自費負担は対象になりません。)

平成24年4月1日から通院で高額な診療(抗がん剤などの治療)を受けたときも、入院医療と同様に「限度額適用認定証」を保険証と一緒に提示することで、一か月の自己負担限度額までの支払いになります。

対象機関

保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療

(柔道整復、鍼灸、あんまマッサージの施術は対象外)

「健康保険限度額適用認定証」の交付は健保組合に事前申請が必要です。

注1: 被保険者が低所得者(住民税非課税者)の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」となります。交付申請書が必要な方は健保組合までご連絡ください。

注2:70歳以上の方には高齢受給者証を交付しており、既に自己負担限度額にとどめる措置が講じられており、限度額適用認定証の交付申請は必要ありません。

注3:医療機関等の窓口で、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。認定証が提示されなかった場合は、高額療養費の現物給付とはならず、医療費の3割を負担することになります。なお、入院の場合、「限度額適用認定証」は退院の際に返却されます。(必ず受け取ってください)

限度額適用認定証の申請について

  1. 申請は限度額適用対象者ごとに行ってください。
  2. 次のような場合には、限度額適用認定証を交付できないことがあります。
    申請内容について健康保険組合から照会させていただく場合があります。
    ①自治体公費により治療費が支払われる場合(乳幼児医療制度等)
    ②交通事故など第三者行為による治療や労災による治療の場合

詳しくは健保組合までお問い合わせください。

注意事項

医療機関等に入院または高額な通院(外来)診療を受ける際は、必ず「健康保険被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて窓口に提出してください。

  1. 認定証の適用区分欄に表示された区分(ア・イ・ウ・エ・オ)について
    ア:被保険者の標準報酬月額が83万円以上の場合
    イ:被保険者の標準報酬月額が53万円以上83万円未満の場合
    ウ:被保険者の標準報酬月額が28万円以上53万円未満の場合
    エ:被保険者の標準報酬月額が28万円未満の場合
    オ:被保険者が低所得者(住民税非課税者)の場合
    区分「オ」の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」となります。
  2. 有効期限が切れた認定証は健康保険組合へ返納していただき、必要がある場合は再度、交付申請をしてください。
  3. 下記に該当する場合は、有効期限内であっても認定証を健保組合へ返納してください。
    ①被保険者が退職等により資格を喪失したとき
    ②適用対象者である被扶養者が、被扶養者でなくなったとき
    ③被保険者証の記号・番号に変更があったとき
    ④適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき
    ⑤被保険者が所得変動により適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書 書類(PDF)
健康保険限度額適用標準負担減額認定申請書 書類(PDF)